Dieta bezglutenowa – potrzeba czy moda?

Kiedy wprowadzić dietę bezglutenową?

Zanim zdecydujemy się na dietę bezglutenową, warto wcześniej wykonać diagnostykę w kierunku rozpoznania nadwrażliwości, a następnie wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Dieta bez glutenu zdobywa coraz więcej zwolenników, mimo, że często nie ma wskazań do jej zastosowania. Dieta bezglutenowa należy do diet eliminacyjnych, dlatego brak wiedzy na temat właściwego ilościowego i jakościowego zastosowaniu zamienników pokarmowych, może zubożyć jadłospis w witaminy z grupy B, wapń, żelazo, cynk, magnez i błonnik.

Są jednak sytuacje, że dieta bezglutenowa jest niezbędna dla zdrowia. Będziemy ją musieli stosować w przypadku nadwrażliwości na gluten. Ważne jest wtedy, aby dieta była prawidłowo zbilansowana pod względem zawartości składników pokarmowych.

Formy nadwrażliwości na zboża glutenowe

• celiakia (choroba autoimmunologiczna)
• alergia na gluten
• nieceliakalna, niealergiczna nadwrażliwość na gluten lub pszenicę

CELIAKIA

Mimo znacznego postępu naukowego dotyczącego celiakii, do chwili obecnej jedyną formą leczenia jest ścisła dieta bezglutenowa stosowana przez całe życie.

Celiakia (choroba trzewna) jest definiowana jako trwała nietolerancja glutenu, tj. białka znajdującego się w popularnych zbożach takich, jak pszenica, żyto, jęczmień i owies, występująca u osób genetycznie predysponowanych, u których spożycie glutenu prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego. W konsekwencji gluten przyczynia się do upośledzenie wchłaniania, a następnie do niedożywienia organizmu oraz wystąpienia wielu powikłań ogólnoustrojowych (np. niedokrwistość, krzywica, osteoporoza i in.). Prawdopodobieństwo występowania celiakii w populacji europejskiej wynosi 1/300 osób (na podstawie badań przesiewowych).

Badania przesiewowe wykazują, że choroba trzewna u dorosłych najczęściej przebiega bezobjawowo. Wczesne rozpoznanie celiakii i włączenie leczenia dietetycznego może zapobiec groźnym jej powikłaniom oraz poprawić jakość życia.

Objawy kliniczne u chorych na celiakię są zróżnicowane:

• ze strony przewodu pokarmowego (tj. przewlekła biegunka, bóle brzucha, niedożywienie, nawracające afty jamy ustnej, wymioty, objawy zespołu jelita drażliwego, stłuszczeniowe zapalenie wątroby)
• ze strony skóry
• układu krwiotwórczego
• układu moczowo-płciowego
• ośrodkowego układu nerwowego
• inne objawy: osłabienie mięśniowe, tężyczka, niski wzrost, hipoplazja szkliwa, łuszczyca, twardzina, egzema, łysienie plackowate, trądzik

Stwierdzono częste współwystępowanie z celiakią innych chorób: cukrzyca t. 1, zespół Williams’a, zespół Down’a, zespół Turner’a, selektywny niedobór IgA, nadczynność tarczycy, bielactwo, reumatoidalne zapalenie stawów, pierwotna marskość żółciowa wątroby, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, autyzm. Wykazano także częste występowanie zaburzeń zachowania przypominających ADHD u chorych na celiakię, które ustępują po kilku miesiącach leczenia dietą bezglutenową.

Celiakia występująca u krewnych zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby u nas.

Wprowadzenie niewielkich ilości glutenu do diety, w czasie karmienia piersią – między 4-6 miesiącem życia, zmniejsza ryzyko występowania celiakii po 2 roku życia.

U ludzi dorosłych szczyt zapadalności na celiakię przypada na piątą dekadę życia i zwykle diagnozowana jest po ponad 10 latach od wystąpienia pierwszych objawów.

ALERGIA NA GLUTEN

Przyczyną alergii jest reakcja nadwrażliwości i wytwarzanie swoistych przeciwciał w klasie IgE przeciw takim zbożom, jak pszenica lub jęczmień. Przeciwciała mogą powodować objawy podobne do obserwowanych w celiakii, ale objawy te występują tylko przez krótki czas po spożyciu pokarmu, na który pacjent jest uczulony. Reakcja może być łagodna lub ciężka, ale jest ograniczona i nie prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita w taki sposób, jaki ma miejsce w celiakii. Osoby, które podejrzewają, że są uczulone na pszenicę lub inne zboża, powinny porozmawiać z lekarzem. Może on zlecić badania specyficznych IgE.

W przypadku alergii, dieta bezglutenowa wprowadzana jest czasowo, zgodnie z zaleceniem lekarza.

NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA NADWRAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA GLUTENOWE)

Szacuje się, że nieceliakalna, niealergiczna nadwrażliwość na gluten (pszenicę) dotyka od 0,5 do 6% populacji. Objawy pojawiają się w nie długim czasie po spożyciu produktów zawierających zboża glutenowe, głównie pszenicę:

• dolegliwości z przewodu pokarmowego: ból, regurgitacja, zgaga, wzdęcia, rozpieranie, biegunka lub zaparcia
• ból głowy
• zmęczenie
• drętwienie, ból, skurcze kończyn
• depresja, zaburzenia snu
• zmiany skórne
• niedokrwistość
• zaburzenia miesiączkowania
• zmiany masy ciała

INNE NIETOLERANCJE I SCHORZENIA TOWARZYSZĄCE

Dieta bezglutenowa może być potencjalnie skuteczną terapią przy takich chorobach jak autyzm i ADHD, mimo, że nie zdiagnozowano u tych osób celiakii lub alergii na gluten. Nadal jednak nie ma obiektywnych, randomizowanych badań klinicznych, wskazujących, że dieta eliminacyjna ma realny wpływ na pacjentów z autyzmem. Raporty dotyczące skuteczności leczenia żywieniowego pochodzą głównie od terapeutów i rodziców / opiekunów dzieci z autyzmem.

DIETA BEZGLUTENOWA

W przypadku nadwrażliwości na gluten, najbezpieczniejszą do stosowania żywnością są produkty bezglutenowe, zaliczane do środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, oznakowane napisem „bezglutenowy”.

W diecie bezglutenowej znajdują również zastosowanie produkty ze zbóż naturalnie bezglutenowych (m.in. kukurydzy, ryżu, gryki, prosa) oraz wiele produktów ogólnego spożycia nie zawierających glutenu.

Spożywanie powyższych produktów, obarczone jest jednak ryzykiem zanieczyszczenia glutenem. Badania kontrolne (2010) wykazały obecność glutenu w niektórych środkach specjalnego przeznaczenia: mąka gryczana 45,63 mg, sucharki bezglutenowe  33,59 mg, chleb ryżowy (koncentrat) 40,09 mg, chleb bochenkowy bezglutenowy 44,16 mg/kg, w produktach ogólnego spożycia wytworzonych z surowców naturalnie bezglutenowych: kaszka kukurydziana 20,05 mg, chrupki kukurydziane 44,99 mg, kasza jaglana 68,89 mg, prażynki ziemniaczane solone 52,59 mg, kotlety sojowe 17,18 mg/kg oraz w produktach mięsnych: parówki z indyka 68,46 mg, parówki wieprzowe 9,92 mg/kg.

Wrażliwość na gluten u osób z celiakią jest różna, jednak dla większości bezpieczne są ilości poniżej 10 mg glutenu dziennie (ok. 500g żywności bezglutenowej), choć są osoby tolerujące 50-200 mg glutenu dziennie.

Często wraz z nietolerancją glutenu współistnieje nietolerancja laktozy. Osoby z nietolerancją laktozy powinny wybierać bezglutenowe, nisko- lub bezlaktozowe produkty mleczne i / lub nie mleczne źródła wapnia takie jak: produkty sojowe, zielone warzywa, warzywa strączkowe oraz produkty wzbogacane w wapń np. napoje.

Analiza sposobu żywienia osób pozostających na diecie bezglutenowej, zwłaszcza u młodzieży, wskazuje na stosunkowo wysokie spożycie tłuszczu, cukrów prostych przy stosunkowo niskim spożyciu węglowodanów i błonnika pokarmowego, wapnia, żelaza, miedzi, cynku, selenu i witamin z grupy B..

Aby uniknąć niedoborów żywieniowych, należy zwracać szczególną uwagę na urozmaicenie dziennej racji pokarmowej diety bezglutenowej i odpowiedni udział w nim warzyw, szczególnie zielonych i warzyw strączkowych, owoców oraz naturalnie bezglutenowych produktów zbożowych, najlepiej jak najmniej przetworzonych.

W skład jadłospisów diety bezglutenowej powinny wchodzić:

• ryż brązowy, dziki ryż, ziarna i owoce roślin bezglutenowych np. psyllium, tapioka, amarantus, quinoa (komosa ryżowa), teff,
• ziarna sezamu, lnu, pestki słonecznika, dyni, orzechy, migdały
• pieczywo, czy mąki pełnoziarniste np. ryżowe, kukurydziane, gryczane
• pieczywo i potrawy z dodatkiem nasion, ziaren, płatków, otrąb czy kasz bezglutenowych np. z gryki, prosa, kukurydzy, ryżu, amarantusa.

Wiele produktów ze zbóż bezglutenowych (kukurydza, ryż, sorgo, proso, maniok i quinoa) ma mniejszą zawartość witamin z grupy B i składników mineralnych w porównaniu z konwencjonalnymi zbożami, dlatego ważne jest, by jadłospis uwzględniał te gatunki zbóż, które cechują się największą ilością witamin i minerałów. Szczególnie wartościowe są takie produkty, jak: amarantus, kasza jaglana i gryczana.

Z napojów szczególnie zaleca się wodę mineralną, kompoty, nektary, soki owocowe i jarzynowe, herbatę, napary ziołowe i owocowe, kawę naturalną. Niedozwolone są takie produkty, jak: kawa zbożowa, kawa rozpuszczalna lub surogaty kawy zawierające jęczmień lub słód jęczmienny, kakao i inne napoje owsiane. Szczególną ostrożność należy zachować przy wyborze napojów alkoholowych, które są produkowane na bazie zbóż.

DIAGNOSTYKA

Badania serologiczne

W celu wykrycia obecności autoprzeciwciał związanych z celiakią/chorobą trzewną wykonuje się badania serologiczne (przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej, przeciwciała anty-deaminowanemu peptydowi gliadyny).

Zwykle testy te zleca się u pacjentów z objawami sugerującymi celiakię, ale można je też zlecić, aby wykluczyć celiakię jako przyczynę niedokrwistości lub bólów brzucha.

Biopsja jelita cienkiego

W celu potwierdzenia rozpoznania celiakii może być zlecone wykonanie biopsji jelita cienkiego dla oceny stopnia uszkodzenia kosmków jelitowych. Jednakże ze względu na fakt, iż jest to badanie inwazyjne i kosztowne, u osób z dużym prawdopodobieństwem obecności choroby trzewnej zleca się jedynie oznaczanie przeciwciał.

U pacjenta, który na kilka dni lub tygodni przed wizytą u lekarza wyeliminował z diety gluten, celiakia może być niewykrywalna. W takim przypadku lekarz może zalecić tzw. prowokację glutenem (powrót do diety zawierającej gluten na kilka tygodni lub miesięcy), aby sprawdzić, czy objawy choroby powrócą i potwierdzić atrofię kosmków (zniszczenie kosmków jelitowych) w preparacie z biopsji jelita.

Badania genetyczne

Badanie genetyczne w diagnostyce nadwrażliwości nie jest miarodajne, ponieważ tylko połowa chorych posiada haplotyp HLA DQ2/DQ8, charakterystyczny dla celiakii, dlatego nadwrażliwość na gluten nie ma podłoża genetycznego. Wypływa z tego wniosek, że ujemny wynik testów genetycznych w kierunku celiakii nie musi oznaczać, że pacjentowi nie szkodzi gluten.

Ponieważ chorzy na celiakię mogą też mieć nietolerancję laktozy, testom w kierunku nietolerancji glutenu w celiakii mogą towarzyszyć badania w kierunku innych nietolerancji lub diagnostyka w kierunku alergii.

Badania można też zlecić w diagnostyce niedokrwistości, osteoporozy, niepłodności, albo napadów padaczkowych (niektóre mają związek z celiakią). U dzieci badania mogą być wskazane w przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych, opóźnienia bądź zaburzeń rozwoju i wzrostu lub niskiego wzrostu (karłowatości).

PODSUMOWANIE

Zanim zdecydujemy się na dietę bezglutenową, warto wcześniej wykonać diagnostykę w kierunku rozpoznania nadwrażliwości, a następnie wdrożyć odpowiednie postępowanie. W przypadku stwierdzonej celiakii, dieta bezglutenowa powinna być stosowana do końca życia, przy czym nie wystarczy wyeliminować produkty pszenne, jęczmienne, żytnie i owsiane. Należy również wykluczyć z diety „ukryty” gluten, który może znaleźć się w produktach pozornie bezglutenowych. Z kolei alergia na gluten lub trzeci omówiony wyżej rodzaj nadwrażliwości, nie musi wiązać się z dożywotnim stosowaniem specjalnej diety. Nadwrażliwość na gluten może współistnieć z chorobami autoimmunologicznymi utrudniając ich leczenie.

Zarówno przy tradycyjnej diecie, jak i bezglutenowej ważny jest odpowiedni dobór pokarmów, który zapewni właściwe zbilansowanie składników pokarmowych.

Piśmiennictwo

1. Grzymisławski M., Stankowiak-Kulpa H., Włochal M. Celiakia . Standardy diagnostyczne i terapeutyczne 2010 roku. Coeliac disease . diagnostic and therapeutic standards 2010. Wybrane Problemy Kliniczne.
2. Hozyasz K. K., Gryglicka H., Żółkowska J. Dieta bezglutenowa a leczenie zaburzeń ze spektrum autyzmu – skrótowy przegląd piśmiennictwa.Gluten-free diet in the treatment of autism spectrum disorders – a short overview. Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (4): 195–201.
3. Lange E., Rachtan-Janicka J. Dieta bezglutenowa – potrzeba czy moda? Prelekcja Wszechnicy Żywieniowej w dn. 19 listopada 2014 r. SGGW. Warszawa.
4. Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej
5. Ratkovska B., Wojtasik A., Kunachowicz H. Łatwość rozpoznania produktów spożywczych do stosowania w diecie bezglutenowej na podstawie informacji na etykietach. Bromat. Chem. Toksykol. – XLI, 2008, 3, str. 253–257.Szachta P. ,  Frank M., Gałecka M.,  Ignyś I. Zaburzenia przewodu pokarmowego i terapia żywieniowa dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu – aktualny stan wiedzy. Gastrointestinal tract disorders and nutritional therapy in children with autism spectrum disorders. Pediatria Polska. 89, 4, July–August 2014, 269–276.
6. Wojtasik A., Daniewski W., Kunachowicz H. Ocena wybranych produktów spożywczych w aspekcie możliwości ich stosowania w diecie bezglutenowej Cz. I. Zawartość glutenu (gliadyny) w wybranych produktach spożywczych. Bromat. Chem. Toksykol. – XLIII, 2010, 3, str. 362 – 371.
7. Wolnicka K., Jaczewska-Schuetz J. Urozmaicona dieta. Produkty zbożowe w diecie dziecka.
8. Zwolińska-Wcisło M., Galicka-Latała D., Rudnicka-Sosin L., Rozpondek P. Współwystępowanie celiakii z chorobami autoimmunologicznymi. Przegląd Lekarski 2009 / 66 / 7.